¿Cómo escribo Enfermería Jabón Notas

? Una enfermera escribe JABÓN ( subjetivo , objetivo , Evaluación , Plan de ) nota para documentar los signos y síntomas de un paciente , para crear un diagnóstico de enfermería y para elaborar un plan de tratamiento. Las notas SOAP son parte del expediente médico y legal de un paciente. Enfermeras registrar todas las observaciones e intervenciones para proporcionar una imagen de la condición del paciente , lo que ayuda a hacer un diagnóstico . Las notas de SOAP también proporcionan un registro para evaluar success.Things tratamiento que necesitará
pluma o lápiz
Papel de computadora
Estetoscopio
Lab : Resultados de la Enfermera X- ray
CT Scan
MRI
PET scan
Mostrar Más instrucciones Matemáticas 1 Record queja del paciente.

Una Graba la información subjetiva --- la " S " en JABÓN --- para documentar los síntomas y quejas según lo informado por el paciente en sus propias palabras . Incluye ejemplos de síntomas , tales como dolor , vómitos y diarrea. Documentar la frecuencia , el inicio , la ubicación y duración de los síntomas .
2

Tome medidas y los signos vitales , tales como la saturación de oxígeno , la presión arterial y el pulso para documentar la información objetiva. Esta es la " O" en SOAP. Incluya signos mensurables , como los resultados de pruebas de laboratorio , signos vitales , peso y altura , en la sección de datos objetivos .

Le realizará un examen clínico de la cabeza a los pies de los sistemas del cuerpo del paciente para descartar diversos diagnósticos . Hallazgos del examen del documento en la sección de "O" .
3

Ofrecer un diagnóstico de enfermería en la sección de evaluación "A" o, lo que incluye información tanto subjetiva como objetiva . Confirmar y sintetizar las notas subjetivas y objetivas para crear los datos de evaluación . Grabar un diagnóstico de enfermería , tales como " en riesgo de una infección de transmisión sexual ", en esta sección.

Record, por ejemplo, " el paciente se queja de falta de aire " en la sección subjetiva . Documento " paciente sibilancias en los lóbulos superiores izquierdo y derecho a la auscultación " en la sección objetiva después de realizar un examen clínico . Record "paciente le falta el aliento " en la sección de evaluación como la confirmación de los datos presentados en las secciones subjetivos y objetivos.
4 del documento todos los tratamientos del paciente y medidas de seguimiento. Documento

la "P , " que es el " plan " de tratamiento, pasado. Acciones de tratamiento a largo y corto plazo de registro, como "terapia de antibióticos", "seguimiento de rayos X en tres semanas", " la educación del paciente acerca de la inserción del catéter Foley " o " terapia física consultan . "

Incluir medidas de alivio o acciones que empeoran los síntomas del paciente . Proporcionar una evaluación del éxito o fracaso de las intervenciones de tratamiento.
5 Registre todas las intervenciones.

Notas SOAP de documento en el ordenador o en la pluma en la historia clínica del paciente y la documentación del protocolo de su institución. En el caso de una demanda , notas SOAP pueden ser utilizados en la corte para proporcionar un registro de diagnóstico y tratamiento del equipo de atención médica .