Cómo escribir Notas de Progreso para abusadores de sustancias

Todd es un consejero de la dependencia química con licencia de nuevo cuño entrar en su primer esfuerzo como clínico práctica privada . Todd se centra en el final el papeleo de su trabajo. Todd sabe que necesita para desarrollar un sistema práctico de seguimiento del progreso de sus clientes . Desde el momento que paso en la puerta hasta el momento de partir, Todd debe documentar cada interacción de remisión, legal, la vida , el seguro y el uso del cliente . Una de las demandas más fuertes serán para el progreso organizada notes.Things que necesitará historia
práctica del sistema de información clientIntegrated
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empezando a hacer notas de progreso para los clientes de abuso de sustancias
Matemáticas 1

Si se asume que usted está escribiendo notas de progreso como un consejero , usted tiene ciertas responsabilidades clínicas . Estas demandas van a cambiar de cliente a cliente , sin embargo, usted debe tener un conocimiento de trabajo claro de la terminología que va a utilizar dentro de su disciplina.
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Cada cliente viene a usted con ciertas necesidades internas y ciertos vínculos con la comunidad externa . Usted tendrá que hacer frente a cada uno de ellos . Generalmente, éstos se dividen en reinos de médico, social , jurídica y personal . Médicamente , sus notas de progreso son invocados por los médicos , las instituciones y , quizás lo más importante , los marcadores de seguros . Las notas deben tener una sección dedicada a su conocimiento específico del cliente y deben aportar información sobre el cliente para cada interacción con el cliente . Notas deben contener información tal como "Cliente está despierto y orientado a las 6 de la mañana y los informes de dormir bien, sin problemas " o " cliente tenía dificultades para seguir las cuestiones relativas a la fecha , hora y lugar . Cliente insistió en que era Navidad 2005" Ambos agregar información específica importante para alguien en el proceso .
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Junto con las notas del médico y de enfermería , sus notas se considerará en la evaluación médica de su cliente . Contribuir diagnóstico médico es más probable más allá de su ámbito , sin embargo , la presentación de informes información de apoyo para los códigos médicamente designadas son importantes . La mayoría de las notas médicas comenzarán con un médico la asignación de códigos temporales incluidos los del Manual Diagnóstico y Estadístico ( DSM ) - IV . Usted no tendrá que conocer cada código DSM , sin embargo , usted debe estar listo para acceder a la información que representa el código .
Si el paciente ha sido diagnosticado como depresión , así como dependiente de una sustancia , entonces usted debe estar preparado aportar algo a ambas áreas . Por ejemplo , " El paciente presentaba un afecto plano durante las preguntas sobre su pelea con su esposa ", así como " estados paciente un tiempo de limpieza continua de 12 días. "
Tenga cuidado de no sobrepasar los límites de su licencia en la información médica información.
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El equipo de tratamiento para su cliente podría incluir un trabajador social. Sin embargo , el cliente tiene necesidades sociales . Éstos no sólo incluyen los arreglos de vivienda , sino también alimentos , transporte, cuidado de niños y una serie de otras demandas . Usted tendrá que estar al tanto de las necesidades del cliente , así como soluciones sociales disponibles .
Cuando usted hace una nota de una necesidad social , asegúrese de tomar nota de la agencia responsable de su estaremos refiriendo a la necesidad de para el cumplimiento . Por ejemplo , el "Cliente necesita transporte para cita médica el jueves 14 de junio me he puesto en contacto con la oficina local de transporte que ha acordado proporcionar vales de autobús que dar al cliente el 7 de junio " Tenga cuidado con las fechas y se aseguran que proporcionan información precisa a cualquier agencia de acceder al expediente para la coordinación de la atención.
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En la consejería de abuso de sustancias , muchos clientes llegan con una serie de problemas legales . Usted será responsable de informar sobre estas cuestiones como parte de su progreso global del cliente. Si usted ha sido designado para actuar como parte de un plan ordenado por el tribunal , asegúrese de consultar con el tribunal para conocer los requisitos que tienen para su cliente . Debido a que existen diferentes tribunales y las causas , los requisitos pueden cambiar para el cliente sobre la base de su progreso a través del sistema . Por ejemplo , los requisitos de la libertad condicional son muy diferentes de los requisitos de libertad condicional .
Asegúrese de que usted no sólo escribir la nota correcta , pero tomar la acción correcta con la información . El sistema legal tiene poca tolerancia para la tardanza y los médicos pueden tener un efecto inmenso en el sistema legal. Tratar a las notas de los clientes como si fueran las suyas propias . Sus acciones o falta de acción tendrá consecuencias legales que permanecen lejos en el futuro .